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(da inserire nella busta n. A documentazione)	

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE 

Al COMUNE di ROSSANO VENETO
P.zza Marconi 4
Rossano Veneto (VI)

OGGETTO: Affidamento in concessione del servizio di tesoreria del Comune di Rossano Veneto per il periodo 01/01/2015 – 31/12/2019. Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.

Il sottoscritto _______________________________________nato a___________________________
(___) il_________________ residente nel comune di___________________________________(___)
via/piazza______________________________ n.__________ cap.____________________________
codice fiscale________________________________ in qualità di ____________________________
__________________________________________________________________________________
ovvero in qualità di procuratore dello stesso istituto bancario/società in forza di procura n. ______________________________di repertorio in data___________________________del notaio ________________________________________________che si allega alla documentazione di gara
dell’istituto bancario/società___________________________________________________________
con sede in____________________________________ in via/piazza__________________________
n.______ cap._________ tel. n._________________________  fax n.__________________________
codice fiscale n.____________________________ partita IVA n._____________________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO
come (barrare l’ipotesi che interessa e completare):
	concorrente singolo
	raggruppamento temporaneo, ai sensi dell’articolo 37, comma 8, del decreto legislativo n. 163 del 2006, qualificandosi come:
	istituto bancario/società capogruppo e indicando, quale/i mandante/i  il/i seguente/i istituto bancario/i- società: _______________________________________________________________

Firma______________________________

	istituto bancario/società mandante, ove capogruppo (mandataria) è l’istituto bancario- società ______________________________________nella cui dichiarazione è rinvenibile la composizione integrale del raggruppamento, della quale si è a conoscenza;
	consorzio stabile, ai sensi dell’articolo 34, comma 1, lett. c), D. Lgs. 163/2006 con la precisazione che:
 si individuano quali esecutori del servizio, in qualità di consorziato/i esecutore/i del servizio, l’Istituto bancario / gli istituti bancari – società iscritta/i alla C.C.I.A.A. specificamente per il servizio di che trattasi:___________________________________________________________ ;
oppure
 si eseguirà in proprio il servizio di cui trattasi;

DICHIARA CHE

ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dalla legislazione penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dalle disposizioni in materia di appalti pubblici, con espresso riferimento all’istituto bancario/società che rappresenta e in relazione alla procedura di gara di cui in oggetto:
1.	l’impresa che rappresenta 
	 (per le banche) è autorizzata a svolgere l’attività di cui all’art. 10 del D.Lgs. n. 385/1993 e di essere iscritta all’albo di cui all’art. 13 del medesimo D.Lgs. con il n._______________________;
	 (per i soggetti diversi dalle banche) è in possesso dei requisiti previsti dall’art. 208 del D.Lgs. n. 267/2000 e ss.mm.ii. per lo svolgimento del servizio di tesoreria;
2.	l’impresa è esattamente denominata__________________________________________________
	e che la propria sede legale è________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________
3.	l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ____________________________________ al numero__________________ per la seguente attività_________________________________________________________________________
4.	l’impresa è iscritta all’INPS con matricola  azienda n.____________________ sede INPS competente___________________________ ed all’INAIL numero azienda__________________
5.	il contratto collettivo nazionale di lavoro applicato dall’impresa è il seguente_________________
	_______________________________________________________________________________
6.	i soci, i legali rappresentanti, gli altri soggetti con potere di rappresentanza (i soggetti da indicare sono solo quelli riportati nella nota 2), attualmente in carica sono:

Firma______________________________

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Residenza	Carica ricoperta	

				

				

7.	che nei confronti dell’istituto bancario/società, del sottoscritto e di tutti i soggetti di cui al punto 6 non ricorre alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l’affidamento di appalti pubblici di cui all’articolo 38 del D.lgs. 12 aprile 2006, n. 163, ed in particolare:
a)	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di concordato preventivo o non è  in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	nei confronti del sottoscritto e di tutti i soggetti di cui al punto 6 non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3, della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 e non sussistono le cause di divieto previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c)	(barrare l’ipotesi che interessa e completare)
 non è mai stata pronunciata, nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui al punto 6, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva Ce 2004/18;
ovvero

Firma______________________________

 di aver riportato condanne relativamente
1) soggetto condannato____________________________________________________ ai sensi dell’art.______________ del C.P.P.___________________nell’anno_________  sentenza/decreto del________________ Reato__________________________________  pena applicata____________________________________________________________
2) soggetto condannato____________________________________________________ ai sensi dell’art.______________ del C.P.P.___________________nell’anno_________  sentenza/decreto del________________ Reato__________________________________  pena applicata____________________________________________________________
d)	ai sensi dell’articolo 38, comma 1, lettera c) del decreto legislativo n. 163 del 2006, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara relativo alla concessione del servizio in oggetto sono cessati dalla carica i signori:
Cognome e nome	Luogo e data di nasciata	Carica ricoperta	Data cessazione	

				

e)	nei confronti dei signori____________________________________________________sopra indicati, cessati dalla carica nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara, nell’ultimo anno, non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del CPP per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva Ce 2004/18;
ovvero
e)   nei confronti dei  soggetti sotto specificati, cessati dalla carica nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara, è stata emessa sentenza condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del CPP per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva Ce 2004/18:
1) soggetto condannato________________________________________ sentenza/decreto del  Reato_________________________________________________________________
pena applicata_______________________________________________________________
2) soggetto condannato________________________________________ sentenza/decreto del  Reato_________________________________________________________________
pena applicata______________________________________________________________
 e l’istituto bancario/società ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata_____________________________________________
	___________________________________________________________________________
ovvero
 e l’istituto bancario/società non ha adottato alcun atto o misura di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;
f)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
g)	di non aver commesso gravi infrazioni, all’interno del proprio istituto/società, alle norme in materia di sicurezza previste dalla normativa vigente;
h)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni  affidate da codesta stazione appaltante o di non aver commesso errore grave nell'esercizio dell'attività professionale;
i)	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
j)	il sottoscritto e tutti i soggetti di cui al punto 6, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non hanno reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici;
k)	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
l)	con riferimento alle assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999, in materia di diritto al lavoro dei disabili, dichiara di essere in regola con la normativa suddetta. Dichiara, inoltre, che l’istituto bancario/società (barrare l’ipotesi che interessa): 
 occupa fino a 14 dipendenti;

Firma______________________________

 occupa da 15 a 35 dipendenti ma non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
 occupa più di 15 dipendenti ed è assoggettato agli obblighi previsti dalla legge n. 68/1999 e segnala che l’Ufficio competente ad attestare l’avvenuta ottemperanza da parte del concorrente è l’ufficio __________________________________________ presso la provincia di ______________;
m)	di trovarsi nella seguente posizione in relazione all’utilizzo dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2011 e s.m.i.
 di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione
 di essersi avvalso dei piani individuali di emersione, ma che il periodo di emersione si è concluso e che gli uffici INPS presso i quali effettuare la verifica sono_____________________________________________________________________;
n)	l’istituto bancario/società non è assoggettato alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248;
o)	nei propri confronti e nei confronti delle persone fisiche indicate al punto 6, dichiara che anche in assenza di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa (barrare la casella corrispondente):
❑ non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 319 e 629 del Codice Penale aggravati, ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge  13 maggio 1991, n, 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
❑ sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 319 e 629 del Codice Penale aggravati, ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge  13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 e hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
p)	(barrare la casella corrispondente) 
❑ di non essere in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura;
❑ di essere in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con il seguente/i concorrente/i _____________________________________________________ tuttavia dichiara di aver formulato in modo autonomo l’offerta; 
ricorrendo quest’ultimo caso, in separata busta chiusa fornisce tutti gli elementi ed i documenti, atti a dimostrare che tale rapporto di controllo è ininfluente al fine della  formulazione dell’offerta;
8.	
Firma______________________________

l’istituto bancario/società non incorre in nessun altra causa di esclusione derivante da legge o provvedimento amministrativo o giudiziario che comporti l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;

DICHIARA ALTRESI’
anche ai fini negoziali
9.	di (barrare la casella che interessa)
❑ avere uno sportello aperto nel territorio del Comune di Rossano Veneto ed in particolare (indicare sportello e sua ubicazione)______________________________________________
___________________________________________________________________________;
❑ impegnarsi, in caso di aggiudicazione, all’apertura di uno sportello nel territorio del Comune di Rossano Veneto entro la data del 01.01.2015
e di mantenerlo per tutta la durata della concessione;
10.	l’istituto bancario/società ha gestito negli ultimi cinque anni, senza rilievi o disdetta, per almeno un triennio, il servizio di Tesoreria di almeno 2 Comuni e precisamente:
Comune di ____________________ Provincia di ____ dal___________al____________;
Comune di ____________________ Provincia di ____ dal___________al____________;
(compilare le domande 11 e 12 solo nel caso di R.T.I. o Consorzi)
11.	nel caso di consorzi di cui all'art. 34, comma 1 lett. c) (consorzi stabili), del decreto legislativo n. 163/2006:
a) i requisiti sono posseduti dal consorzio medesimo;
b) i consorziati per i quali il consorzio concorre sono:
     ____________________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________________
c) in caso di aggiudicazione, l'istituto bancario/società consorziato esecutore non può essere modificato in corso di esecuzione, salvo nei casi di forza maggiore, e comunque previa autorizzazione;
e) il consorzio intende/non intende eseguire in proprio i servizi di cui trattasi, in luogo del nominativo dei consorziati per il quale il consorzio concorre;
12.	con riferimento a raggruppamenti temporanei: di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione del servizio di cui all’oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’istituto bancario/società individuato nella presente dichiarazione come capogruppo mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e degli istituti bancari mandanti; di impegnarsi altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto le parti del servizio da svolgersi in proporzione alla partecipazione di ciascun componente al raggruppamento, secondo la seguente tabella, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei:

Firma______________________________

ripartizione dell’appalto nel raggruppamento	
Istituto bancario/società	svolgerà le seguenti parti del servizio: 	
a)	Capogruppo:
		
Istituto bancario-società/mandanti:	svolgerà le seguenti parti del servizio	
b)

13.	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore;
14.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni stabilite nello schema di convenzione approvato con delibera di Consiglio Comunale n. 53 del 23.10.2014 e nel disciplinare di gara e relativi allegati approvati con determinazione dal Responsabile servizio -Finanziario n. 56 del 24.10.2014 Rep. Gen.le 411;
15.	di aver formulato l’offerta esclusivamente in proprio, senza averla posta a conoscenza di alcun altro soggetto;
16.	di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio e sia stato indicato come esecutore dal consorzio stesso;
17.	di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;
18.	di impegnarsi ad accettare la consegna del servizio, sotto riserva di legge anche, eventualmente, nelle more della stipula del contratto;
19.	di rispondere dell’osservanza delle condizioni economiche e normative dei lavoratori previste dai contratti collettivi nazionali ed integrativi regionali o provinciali vigenti, ciascuno in ragione delle disposizioni contenute nel contratto collettivo della categoria di appartenenza;
20.	di essere consapevole che, ai sensi della normativa vigente, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
21.	di conoscere e rispettare le norme in materia di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della L. 136/2010 e s.m.i.;
22.	di essere consapevole che il Comune di Rossano Veneto ha facoltà di sospendere o annullare la procedura di gara, senza quindi procedere all’aggiudicazione, in ogni momento e che in tal caso non potrà essere avanzata alcuna pretesa risarcitoria o di indennizzo;
Firma______________________________

23.	di essere informato, ai sensi e per effetto del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione di dati personali”, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
24.	ai sensi dell’art. 79, comma 5 bis, del D.Lgs. n. 163/2006 il sottoscritto dichiara che ogni comunicazione della Stazione appaltante relativa alla presente procedura di gara dovrà essere  inviata a mezzo telefax al seguente indirizzo: sede ______________________ Comune di ________________________ (___) Via ___________________ n. ______ Telefax  n. _______________  oppure al seguente indirizzo di posta elettronica___________________________________________;

Data______________________________
 	timbro e firma
	_________________________

Avvertenza: Ogni pagina del presente modulo deve essere firmata da chi sottoscrive l’istanza.
Allegare, pena l’esclusione, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante o dei soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida o passaporto, ecc.). In tale caso la firma non dovrà essere autenticata, ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Nel caso di procuratore deve essere allegata anche copia semplice della procura.

N.B. In caso di raggruppamenti d’imprese e consorzi il presente modulo dovrà essere compilato e prodotto, pena l’esclusione, da ciascuna delle singole imprese che costituiscono/costituiranno il raggruppamento o consorzio. Il trattamento dei dati forniti dalle ditte concorrenti avverrà nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, “Codice in materia di protezione dei dati personali”.